Liebe Patientinnen und Patienten,
mit dem folgenden Formular können Sie sich für den Impftag am 18.12.2021 im Uditorium in Uhingen registrieren.
Bitte beachten Sie folgende Hinweise:
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Bitte füllen Sie das untenstehende Formular aus.
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Bei der Terminvergabe-/Bestätigung wird Ihnen mitgeteilt, welcher Impstoff aktuell zur Verfügung steht.
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Geben Sie bitte Vorname, Nachname und Geburtstag exakt wie auf der Versicherungskarte (auch keine Vornamen weglassen oder hinzufügen) an. Auch dann, wenn die Daten auf der Versicherungskarte nicht korrekt sind.
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Wenn Sie mehrere Personen anmelden möchten, dann muss für jede Person ein neues Formular erstellt werden.
wenn Sie gesetzlich versichert sind füllen Sie bitte folgende Felder aus (Alle Informationen finden Sie auf Ihrer Versichertenkarte (nur vollständig bearbeitete Daten werden bearbeitet)
Sie waren bereits an CORONA erkrankt ?
Tragen Sie zwingend das Datum des positiven Nachweises ein. Bitte bringen Sie zum Termin den Nachweis (PCR-Test) bzw. Genesenenzertifikat mit ! Ohne kann keine Impfung erfolgen !
welcher Impfstoff zur Verfügung steht wird Ihnen in der Bestätigungsmail mitgeteilt.
HINWEIS: Sie hatten CORONA und möchten jetzt eine CORONA-Impfung!
(wenn Erkrankung nicht länger als 6 Monate zurück liegt !)
Bitte beantworten Sie folgende Fragen:
DATENSCHUTZERKLÄRUNG: CORONA-Schutzimpfung
Informationen zum Datenschutz
Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung gegenüber der Praxis im Weilerhof - Dres. Magistro und Ihli
Im Zuge der Anmeldung und Durchführung zur CORONA-Schutzimpfung werden personenbezogene Daten im Rahmen der einschlägigen Datenschutzbestimmungen erhoben bzw. verarbeitet:
Welche Daten werden erhoben?
• personenbezogene Daten, wie z. B. Ihr Geburtstag, Ihr Name, Ihr Wohnort, Ihre Kontaktdaten
• Gesundheitsdaten, wie z. B. Diagnose oder Befund
• Krankenversicherungsdaten
Wer erhebt meine Daten?
• Praxis im Weilerhof - Dres. Magistro und Ihli erheben Ihre personenbezogenen Daten.
Wer bekommt meine Daten weitergeleitet und zu welchem Zweck werden sie verarbeitet?
• Ihre Daten werden nicht weitergeleitet.
Wann werden meine Daten wieder gelöscht?
• Ihre Daten werden entsprechend der gesetzlichen Regelungen gelöscht.
Kann ich meine Einwilligung in die Datenverarbeitung widerrufen?
• Sie können Ihre Einwilligung in die Datenverarbeitung jederzeit widerrufen.
Jedoch können Vorgänge in der Datenverarbeitung, die bis zum Zeitpunkt der Widerrufserklärung erfolgt sind, nicht rückgängig gemacht werden.
• Sie können Ihre Widerrufserklärung jederzeit gegenüber der Praxis im Weilerhof abgeben.
Welche weiteren Rechte stehen mir zu?
• Sie haben jederzeit das Recht formlos und ohne Begründung Auskunft über die bezüglich Ihrer Person gespeicherten Daten zu bekommen. Dies gilt auch für deren Herkunft und Empfänger sowie den Zweck der Speicherung. Diese Auskunft erhalten Sie kostenlos (Artikel 15 DSGVO).
Welches sind die Rechtsgrundlagen für die Datenverarbeitung?
• Die Datenverarbeitungen erfolgen gemäß Artikel 6, Artikel 9 Datenschutzgrundverordnung.
Bei welcher Stelle kann ich mich beschweren?
• Wenden Sie sich bitte zunächst an die Praxis im Weilerhof, um schnellstmöglich eine Beseitigung etwaiger Probleme oder Schwachstellen zu erreichen.
Vielen Dank für Ihre Anmeldung!
Wir können Sie nur Impfen wenn Sie zum Termin folgende Dokumente mitbringen:
1. Personal - und oder Reisepass
2. Aufklärungsbogen und Einwilligungserklärung (bereits ausgefüllt)
3. Impfpass
4. Genesenenzertifikat bei durchgemachter COVID-Infektion
Termin wird durch uns per Mail bestätigt ! Ohne Bestätigung durch uns kann keine Impfung erfolgen !
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